(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.02.2014 N 29-мпр, от 26.09.2014 N 159-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)
Областное государственное учреждение __________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________