О ПРЕМИЯХ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012 ГОДУ "ЗОЛОТОЕ СЕРДЦЕ"

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом образовательного учреждения, адрес образовательного учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)

5. Пол

6. Дата рождения

7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), контактный телефон )

8. Место рождения

(республ ика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)

10. Ученая степень, ученое звание

11. Квалификационная категория, срок действия

12. Занимаемая должность

13. Стаж работы: (общий)

14. Стаж работы в данном образовательном учреждении

15. Сведения о лицевом счете:
 N лицевого счета
 Адрес банка (отделения)
 БИК
 ИНН
 КПП
 Расчетный счет банка / корреспондентский счет

16. Педагогический работник образовательного учреждения рекомендован на участие в конкурсе _________________________________________________________________________
  наименование образовательного учреждения (органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области)

17. Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения (главы муниципального образования Иркутской области)

__________________  /  _________________
   (подпись)  (расшифровка подписи (Ф.И.О.)
   "______" ___________  2012 г.

18. Ф.И.О. педагогического работника

__________________  /  ________________
  (подпись)  (расшифровка подписи (Ф.И.О.)
   "______" ___________  2012 г.