Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на присуждение премий Губернатора Иркутской области в 2012 году педагогическим работникам за высокие достижения в педагогической деятельности по номинации _______________________________________.
(номинация)
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности представленной мной информации.
"___"_________ 2012 год ___________/_______________________
(подпись) расшифровка подписи (Ф.И.О.)
Приложение 2
к Положению о премиях Губернатора
Иркутской области в 2012 году
педагогическим работникам за высокие
достижения в педагогической деятельности