О ПРЕМИЯХ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012 ГОДУ ПЕДАГОГИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения, адрес образовательного учреждения (индекс, область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)

5. Пол

6. Дата рождения

7. Домашний адрес (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства (регистрации), домашний, рабочий и сотовый телефоны)

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)

10. Ученая степень, ученое звание

11. Квалификационная категория, срок действия

12. Занимаемая должность

13. Стаж работы: (общий)

14. Стаж работы в данном образовательном учреждении

15. Сведения о лицевом счете:
 N лицевого счета
 Адрес банка (отделения)
 БИК
 ИНН
 КПП
 Расчетный счет банка / корреспондентский счет

16. Педагогический работник рекомендован на участие в конкурсе ______________________________________________________________________________
 (образовательное учреждение, орган местного самоуправления)

17. Ф.И.О. руководителя образовательного учреждения (главы органа местного самоуправления)

__________________   /  ________________________
 (подпись)   (расшифровка подписи (Ф.И.О.)
   "______" ___________  20____г.

18. Ф.И.О. педагогического работника

__________________  /  ________________________
 (подпись)    (расшифровка подписи (Ф.И.О.)
   "______" ___________  20____г.