__________________________________________________________________________ Областное государственное учреждение __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить) ______________________________ __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной, и иных лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства, - для граждан, указанных в подпунктах "в" - "д" пункта 4 административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление социальных выплат в целях частичного возмещения расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) отдельным категориям граждан, проживающих на территории Иркутской области", утвержденного приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 21 декабря 2011 года N 213-мпр: |
N | Ф.И.О. | Степень родства |
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата _________________ | __________________________ Подпись заявителя |
------------------------------------------------------------------