Начальнику управления
Министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
по социальному развитию _______________района
_____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(серия и N удостоверения, дата выдачи)
проживающего__________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
прошу, произвести мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска по категории
__________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на получении компенсации)
в соответствии с:
Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 (ред. от 14 июля 2008 года) "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",
Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ (ред. от 29.12.2004)" О социальных гарантиях гражданам, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).
Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________________________________.