Начальнику управления
Министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
по социальному развитию _______________района
_____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(серия и N удостоверения, дата выдачи)
проживающего__________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории
__________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на получении компенсации)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 (ред. от 14 июля 2008 года) "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2007 года N 907 (ред. от 22 января 2007 года) "О социальной поддержке граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).
Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета __________________________________
в отделении N ___________ филиала N _________________________________
банка _______________________________________________________________