(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 31.03.2014 N 59-мпр, от 03.09.2014 N 134-мпр, от 25.06.2019 N 53-231/19-мпр)
В областное государственное
казенное учреждение "Управление
социальной защиты населения
по ___________________________"
СОГЛАСИЕ
СУПРУГА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕГО СУПРУГУ
ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ УСЫНОВЛЕНИИ
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства или места пребывания (нужное подчеркнуть))
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии с
Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 102-ОЗ "О дополнительной
мере социальной поддержки граждан, усыновивших (удочеривших) детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, в Иркутской области" моей
супруге (моему супругу) __________________________________________________.
(фамилия, имя и (если имеется) отчество - полностью)
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
Подпись _______________________________