"___" ________ 20___ года
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование территориального подразделения (управления)
министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)
Нами __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность членов комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
составлен акт комиссионного обследования жилищно-бытовых условий
родителя (законного представителя) ребенка или иного лица,
сопровождающего ребенка в реабилитационный центр (отделение)
(Ф.И.О. (полностью))
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения
родителя (законного представителя) ребенка или иного лица,
сопровождающего ребенка _________________________________________
_________________________________________________________________