"___" ________ 20___ года
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения (управления)
министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)
Нами __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность членов комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
составлен акт комиссионного обследования представленных сведений
родителем (законным представителем) ребенка или иным лицом,
сопровождающим ребенка в реабилитационный центр (отделение) (Ф.И.О.
(полностью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения
родителя (законного представителя) ребенка или иного лица,
сопровождающего ребенка ___________________________________________
Паспорт