Руководителю территориального
подразделения (управления)
министерства социальногразвития,
опеки и попечительства Иркутской области
по | ||||
(город, район) | ||||
от | ||||
г. рождения | ||||
проживающего(ей) по адресу:
паспорт серии | N | ||||
выдан | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне | |
(Ф.И.О. гражданина) | |
справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина).
(нужное подчеркнуть)
1. Состав семьи:
супруга (супруг) | г. рождения, | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
проживают по адресу | ||||||
дети: | г. рождения, | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
проживает по адресу | ||||||
Кроме того, со мной проживают:
г. рождения, | |
(Ф.И.О.) | |
г. рождения | |
(Ф.И.О.) |
2. Доходы семьи (одиноко проживающего гражданина) за три предыдущих месяца:
Настоящее заявление подано с приложением следующих подтверждающих документов:
Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении сведений подтверждаю: