ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ, А ТАКЖЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЧЕРЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПУНКТЫ ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 4

БЕСПЛАТНЫЙ ТАЛОН на получение натурального набора продуктов

Беременной женщине, кормящей матери __________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Адрес места жительства (женщины/ребенка) ________________________

______________________________________________________________

Основание выдачи бесплатного талона: ____________________________

(дата и N распоряжения о назначении питания)

Наименование продуктов _______________________________________

Срок назначения питания _______________________________________

Количество предоставления продуктов ___________________________

Дата выдачи бесплатного талона ________________

Ф.И.О, должность, подпись специалиста, выдавшего талон

______________________________________________________________

Корешок талона