Руководителю службы потребительского
рынка и лицензирования Иркутской области
________________________________________
от _____________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
в лице _________________________________
(должность, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ХРАНЕНИЮ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА
____________ МЕТАЛЛОВ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ЛИЦЕНЗИЕЙ ОТ _____________ N ______
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица | |
4. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | |
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
6. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) | |
8. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе | |
11. | Контактный телефон, факс | |
12. | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | |
13. | Адреса электронной почты |
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ____________________________, уведомляет о
прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома _____________ металлов на всех
объектах осуществления лицензируемого вида деятельности, расположенных по
адресам:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________,
и просит прекратить действие лицензии от _________ N _____ на осуществление
деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
____________ металлов с "__" ___________ 20__ года.
Приложение: 1) оригинал лицензии от _____ N ____ на ___ л. в ___ экз.;
2) оригинал приложения (приложений) N ______ к лицензии
от ______ N ________ на _____ л. в ____ экз.
Дата "__" _______________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
____________________________ __________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)