Руководителю службы потребительского рынка и
лицензирования Иркутской области
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, наименование
юридического лица)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ПО КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ХРАНЕНИЮ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ, ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
Заявитель:
1. | Ф.И.О. гражданина/Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | |
3. | Адрес места жительства гражданина/место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
4. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
5. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | |
8. | Адреса электронной почты | |
9. | Предоставление сведений по конкретной лицензии в форме электронного документа/на бумажном носителе |
просит предоставить информацию, содержащуюся в реестре лицензий на
осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов на территории Иркутской области, в
виде выписки в отношении: _________________________________________________
(Наименование юридического лица; Ф.И.О.
__________________________________________________________________________.
индивидуального предпринимателя; номер и дата выдачи лицензии)
__________________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
М.П. при ее наличии