Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области ____________________________________ от _________________________________ (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ____________________________________ в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности) | |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов | |
1. | Сведения о заявителе | ||
1.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность | ||
1.2 | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | ||
1.3 | Фирменное наименование юридического лица (если имеется) | ||
1.4 | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | ||
1.5 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
1.6 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
1.7 | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе | ||
1.8 | Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||
1.9 | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
1.10 | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | ||
1.11 | Адрес электронной почты | ||
1.12 | Контактный телефон, факс (если имеется) | ||
2. | Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | ||
3. | Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в соответствии с правоустанавливающими документами) с указанием кода причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения ее обособленного подразделения (КПП) | ||
4. | Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет)): | ||
4.1 | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | ||
4.2 | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | ||
4.3 | Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | ||
5. | Сведения о недвижимом имуществе (наименование, адрес расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер), права на которое зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, с указанием реквизитов документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям | ||
5.1 | Земельный участок | ||
5.2 | Здание | ||
5.3 | Сооружение | ||
5.4 | Строение | ||
5.5 | Помещение | ||
6. | Наличие на предполагаемых местах осуществления лицензируемого вида деятельности площадок с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенных для хранения лома и отходов металлов | Описание твердого неразрушаемого влагостойкого материала по каждому объекту | |
7. | Предоставление выписки из реестра лицензий | нужное отметить (да/нет) | |
в форме электронного документа | |||
на бумажном носителе | |||
8 | Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет)) | ||
Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз. Дата "___" _______________ 20 __ г. Достоверность представленных сведений подтверждаю: | ||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. (при ее наличии) | ||