Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области ____________________________________ от _________________________________ (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ____________________________________ в лице ______________________________ (должность, Ф.И.О., дата и номер доверенности) | |
Заявление о переоформлении лицензии от ____________ N _______ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией | |
Заявитель: | |||
1 | Сведения о заявителе | ||
1.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность | ||
1.2 | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | ||
1.3 | Фирменное наименование юридического лица (если имеется) | ||
1.4 | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | ||
1.5 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
1.6 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
1.7 | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе | ||
1.8 | Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||
1.9 | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
1.10 | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | ||
1.11 | Адрес электронной почты | ||
1.12 | Контактный телефон, факс (если имеется) | ||
2 | Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | ||
3 | Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии) | ||
4 | Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, выполняемых на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (согласно лицензии, приложениям к лицензии) (нужное отметить (да/нет)): | ||
4.1 | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | ||
4.2 | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | ||
4.3 | Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | ||
5 | Предоставление выписки из реестра лицензий | нужное отметить (да/нет) | |
в форме электронного документа | |||
на бумажном носителе | |||
6 | Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет)) | ||
в лице | , | |||
(должность, Ф.И.О.) | ||||
действующего на основании | , просит переоформить лицензию | |||
(наименование и реквизиты документа) | ||||
от _________ N _____ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности на объектах, расположенных по адресам: 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________________; с "__" _____________ 20__ года. Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах в ____ экз. Дата "___" _______________ 20 __ г. Достоверность представленных сведений подтверждаю: | ||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. (при ее наличии) | ||||