Руководителю службы потребительского
рынка и лицензирования Иркутской области
________________________________________
от _____________________________________
(наименование юридического лица
или/индивидуального предпринимателя)
в лице _________________________________
(должность, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ОТ ______________ N ______
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ХРАНЕНИЮ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА _____________ МЕТАЛЛОВ В СВЯЗИ С ПРЕОБРАЗОВАНИЕМ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Заявитель (указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике):
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (если имеется) | |
4. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (прежний адрес) | |
5. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (новый адрес) | |
6. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |
9. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
10. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
11. | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе | |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | |
14. | Адрес электронной почты | |
15. | Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________, просит
переоформить лицензию от ___________ N _______ на осуществление
деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
____________________________ металлов в связи с преобразованием
юридического лица.
Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.
Дата "__" _______________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
____________________________ __________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. при ее наличии