_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Документ, удостоверяющий личность ________________
(число, месяц, год)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)