_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________ Документ, удостоверяющий личность ________________
(число, месяц, год)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Доверенность ________________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
"_____"_______________201__г. Заявитель ______________________________________
(подпись собственника или представителя собственника)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении ___________
_____________________________________________________________________________________
Заявителю выданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип ______ код ____ N ______ серия ______________
2. Свидетельство о регистрации: серия ____________________ N ___________________________
3. Паспорт машины: серия ____________________ N ___________________________
4. Иные документы ___________________________________________________________________
"____" _________________ 201__ г. ___________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)
"____"__________________201__ г. Получил заявитель ________________________________
(подпись собственника или представителя собственника)
Приложение N 3
к Административному регламенту