(введен приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16.08.2012 N 203-мпр;
в ред. приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16.09.2014 N 140-мпр)
АКТ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА НАЛИЧИЯ ЛИБО ОТСУТСТВИЯ У РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА ИЛИ ИНОГО ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО РЕБЕНКА, ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ (ОТДЕЛЕНИИ)
"__" ________ 20__ года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование государственного учреждения, реализующего
полномочия в сфере социальной защиты населения, подведомственного
министерству социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области)
Нами, _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность членов комиссии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
составлен акт комиссионного обследования жилищно-бытовых условий родителя
(законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка в
реабилитационный центр (отделение) (Ф.И.О. (полностью)) ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения родителя (законного представителя) ребенка или иного
лица, сопровождающего ребенка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Другие документы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ребенка-инвалида, ребенка с ограниченными
возможностями здоровья, направляющегося в реабилитационный центр
(отделение) для оказания государственной услуги (далее - ребенок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Свидетельство о рождении или паспорт __________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Степень родства ребенка с законным представителем ребенка или иным
лицом, сопровождающим ребенка в реабилитационный центр ____________________
___________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Место жительства (место пребывания) родителя (законного представителя)
ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка в реабилитационный центр
(отделение) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Состав семьи родителя (законного представителя) ребенка или иного
лица, сопровождающего ребенка в реабилитационный центр (отделение)
(указывается Ф.И.О. граждан, даты рождения, их занятость) _________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общий доход семьи родителя (законного представителя) ребенка или иного
лица, сопровождающего ребенка в реабилитационный центр (отделение) ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Среднедушевой доход семьи родителя (законного представителя) ребенка
или иного лица, сопровождающего ребенка в реабилитационный центр
(отделение) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия родителя (законного представителя) ребенка или
иного лица, сопровождающего ребенка в реабилитационный центр (отделение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение (указывается факт наличия либо отсутствия у родителя
(законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка в
реабилитационный центр (отделение), трудной жизненной ситуации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись членов комиссии:
1. _______________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
2. ______________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
3. _____________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
М.П.