(введен приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16.08.2012 N 203-мпр;
в ред. приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16.09.2014 N 140-мпр)
АКТ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ФАКТ НАЛИЧИЯ ЛИБО ОТСУТСТВИЯ У РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА ИЛИ ИНОГО ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО РЕБЕНКА, ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ (ОТДЕЛЕНИИ)
"__" ________ 20__ года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения, реализующего полномочия
в сфере социальной защиты населения, подведомственного министерству
социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)
Нами, _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность членов комиссии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
составлен акт комиссионного обследования представленных сведений родителем
(законным представителем) ребенка или иным лицом, сопровождающим ребенка в
реабилитационный центр (отделение) (Ф.И.О. (полностью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения родителя (законного представителя) ребенка или иного
лица, сопровождающего ребенка _____________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Другие документы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ребенка-инвалида, ребенка с ограниченными
возможностями здоровья, направляющегося в реабилитационный центр
(отделение) для оказания государственной услуги (далее - ребенок) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Свидетельство о рождении или паспорт __________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Степень родства ребенка с законным представителем ребенка или иным
лицом, сопровождающим ребенка в реабилитационный центр
___________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Место жительства (место пребывания) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий доход семьи (указываются все документы, подтверждающие доход)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (указывается факт наличия либо отсутствия у родителя
(законного представителя) ребенка или иного лица, сопровождающего ребенка в
реабилитационный центр (отделение), трудной жизненной ситуации): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись членов комиссии:
1. _______________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
2. ______________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
3. ______________________ __________________
(Ф.И.О., должность) Подпись
М.П.