Точный
Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) и работающим в муниципальных организациях здравоохранения, а также муниципальных образовательных организациях" (с изменениями на 29 марта 2022 года)



Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки медицинским и фармацевтическим
работникам, проживающим в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа) и работающим в
муниципальных организациях здравоохранения, а также
муниципальных образовательных организациях"


(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 11.01.2016 N 1-мпр, от 29.10.2021 N 53-130/21-мпр)



___________________________________________________________________________

                   Областное государственное учреждение


___________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя


___________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя


___________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                 кем выдан


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):

___________________________________________________________________________

                          Государственная услуга


___________________________________________________________________________

                       Нормативно-правовой документ


___________________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения


___________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя


___________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации


    Прошу  перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

___________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя


___________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП


___________________________________________________________________________