От инвалида _________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть)
Законный представитель ребенка-инвалида
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон
Прошу выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее компенсация) в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
Прошу выплату компенсации осуществить через организацию:
а) организацию федеральной почтовой связи
_________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
выплачивать через отделение связи N _________________________ ;
б) кредитную организацию __________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
(N текущего счета заявителя)
в) иную организацию
_________________________________________________________________
(наименование организации)
К заявлению прилагаю следующие документы: