1. Фамилия |
2. Имя |
3. Отчество |
4. Возраст (полных лет) |
5. Дата и место рождения |
6. Наименование образовательного учреждения |
7. Адрес места жительства |
8. Контактный номер телефона, e-mail |
9. Сведения о лицевом счете: |
Личная подпись кандидата на присуждение премии |
Приложение 2
к Положению об условиях и порядке
присуждения и выплаты премий
Губернатора Иркутской области
обучающимся образовательных
учреждений, расположенных на
территории Иркутской области,
в 2012 году
В министерство образования Иркутской области
________________________________________________
(ФИО кандидата на присуждение премии)