В областное государственное казенное
учреждение "Управление социальной защиты
населения по __________________________"
(город, район)
от неработающего пенсионера
________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
район, город, поселок __________________
улица _________________________________,
дом __________________, кв. ___________,
тел. ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с чрезвычайной
ситуацией и (или) стихийным бедствием регионального, межрегионального и
федерального характера (нужное подчеркнуть).
Способ доставки адресной социальной помощи (почта, банк, иная
кредитная организация) ___________________________________________________.
Обязуюсь информировать областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по
__________________________________________" в течение 5 рабочих дней о
факте своего трудоустройства либо осуществления иной деятельности, в период
которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об
обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
Даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области, областному государственному казенному учреждению
"Управление социальной защиты населения по
_______________________________________________" на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и
передачу моих персональных данных, хранящихся в моем личном деле, в целях
реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до
его письменного отзыва.
___________________________ ________________________
Дата Подпись
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Документы _______________________ приняты ___ _________________ ____ г.
Регистрационный N ____________________________________________________.
Подпись лица, принявшего документы ____________________________________
Расшифровка подписи _________________________________________________".