Руководителю департамента социальной защиты населения по ______________________________ |
от____________________________________________г. рождения |
Проживающего (ей) по адресу: __________________________________ ________________ |
Паспорт серии _______N ________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне _________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)
_________________________________________________________________
справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина).
(нужное подчеркнуть)
1) Состав семьи:
супруга (супруг)г. рождения,_________________________________________
(Ф.И.О.)
проживает по адресу _____________________________________________
дети:
г. рождения,______________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживают по адресу ______________________________________________
Кроме того, со мной проживают:
г. рождения, ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
г. рождения.______________________________________________________
(Ф.И.О.)
2) Доходы семьи (одиноко проживающего гражданина) за три предыдущих месяца:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Настоящее заявление подано с приложением следующих подтверждающих документов: