В Межрайонное управление министерства
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
N ___________________
от _____________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВРЕМЕННОМ НАЗНАЧЕНИИ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ
(УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ ОПЕКИ
ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
___________________________________________________________________________
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________
└═…
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)