Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Иркутской области по вопросу (вопросам)____________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума Иркутской области)
N | Фамилия, | Год | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места житель-
ства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наиме- нования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению рефе- рендума Иркутской области, осуществлявшего сбор подпи- сей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Иркутской области__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_________________________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Иркутской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N ___".