РЕЕСТР выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено, и аннулированных лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, а также зарегистрированных лицензий, выданных на территории иных муниципальных образований Иркутской области, по______________ по состоянию на 1___________20__г.
(наименование муниципального образования)
N | Наименование лицензиата, ИНН | Место государственной регистрации лицензиата | Серия, номер, дата выдачи, срок действия лицензии | Местонахождение обособленных подразделений лицензиата | Местонахождение территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности | Дата приостановления лицензии, на какой срок | Дата возобновления действия лицензии | Дата аннулирования лицензии | Место выдачи лицензии (в случае выдачи лицензии иными муниципальными образованиями) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
и т.д. |
Руководитель лицензирующего органа | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
М.П.
УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации
Иркутской области
от "10" июня 2008
N 152-па