от "____" _______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата _________ Месяц ___________ Год рождения ___________ Пол _____ м/ж ___
Рабочий, домашний телефон _________________________________________________
Регистрация по месту жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис серия _____________________ N _____________________________
Страховая компания (наименование) _________________________________________
Наименование территориального лечебно-профилактического учреждения
(далее - ЛПУ) по месту прикрепления _______________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование направившего ЛПУ _____________________________________________
Направлен(а) на:
1) консультацию (вписать специалистов) ____________________________________
___________________________________________________________________________
2) исследование (указать вид исследования) ________________________________
___________________________________________________________________________
3) госпитализацию.
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):
01 - дообследование при неясном диагнозе;
02 - уточнение диагноза;
03 - для коррекции лечения;
04 - дообследование для госпитализации;
05 - и прочие цели (нужное вписать) ____________________________
Диагноз направившего ЛПУ:
(диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10)
Основной___________________________________________________________________