О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

Направление

Наименова-
 ние
 муниципаль-
 ного
 учреждения
 здравоохра-
 нения

Ф.И.О.
 женщины

Дата
 рождения

Адрес
 регистрации

Паспортные
 данные
 (N , серия,
 дата
 выдачи,
 кем выдан)

Цель направления
 (консультация,
 госпитализация,
 родоразрешение).
 Диагноз

Дата выезда
 в областной
 перинатальный
 центр

Дата
 отъезда из
 областного
 перина-
 тального
 центра

N
 электрон-
 ного
 билета

N

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11