О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

НАПРАВЛЕНИЕ В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" N __________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

4. Паспортные данные: N ________ Серия __________ выдан ___________________

___________________________________________________________________________

5. Диагноз: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Цель направления (нужное подчеркнуть):

1) консультация для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания

беременности и определения тактики наблюдения;

2) консультация для уточнения диагноза врожденных пороков развития или

наследственной патологии плода, проведения комплексной перинатальной

диагностики;

3) госпитализация;

4) родоразрешение.

7. Дата начала лечения: ________________________________

Лечащий врач

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _____________________________________________________

Ф.И.О. подпись