О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО И ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АКУШЕРСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

Направление

Муниципальное
 учреждение
 здравоохранения

Ф.И.О.
 беременной
 женщины

Дата
 рождения

Адрес
 регистрации
 по прописке
 и по месту
 жительства

Паспортные
 данные
 (N , серия,
 дата
 выдачи,
 кем выдан)

Дата въезда в
 областной
 перинатальный
 центр

Дата выезда из
 областного
 перинатального
 центра

N
 электронного
 билета

N

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10