ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УЧАСТИЮ В КОМИССИЯХ ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ПОДНАДЗОРНЫХ МАШИН И ОБОРУДОВАНИЯ ПО ПОВОДУ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ПРОДАННОЙ ИЛИ ОТРЕМОНТИРОВАННОЙ ТЕХНИКИ (с изменениями на: 11.05.2016)

Приложение 4

     В службу государственного надзора за техническим состоянием самоходных

     машин и других видов техники Иркутской области ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________________. Документ, удостоверяющий личность

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ___________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт,

___________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Сведения о машине

Регистрационный знак __________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ______________________________________

Год выпуска ___________________________________________________________

Заводской номер машины __________________ (рамы) ______________________

Заводской номер двигателя _______________ Коробка передач N ___________