АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
Настоящий акт составлен специалистами: ________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Дата рождения гражданина ______________________________________________
Адрес проживания гражданина ___________________________________________
Телефон гражданина ____________________________________________________
Состав семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родственниках гражданина, проживающих отдельно (Ф.И.О.,
степень родства, адрес проживания, телефон) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию:
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
коляска | костыли |
трость | очки |
слуховой аппарат | другое |
Возможность передвижения
Может ли гражданин передвигаться: | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью |
внутри помещения | |||
спускаться/подниматься по лестнице | |||
вне помещения | |||
на общественном транспорте |
Возможность перемещения с помощью коляски
Может ли клиент перемещаться: | Самостоятельно | С трудом | С посторонней помощью |
по комнате | |||
на кухню/к месту приема пищи | |||
в ванную | |||
в туалет | |||
из кровати в коляску | |||
из коляски в кровать | |||
на улицу/в дом |
Дополнительная информация ____________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания (нужное отметить):
частный дом комната в общежитии
отдельная квартира комната в доме (квартире)
этаж: ___________________
Сведения о судимости:
был судим со слов
был судим согласно документам
не судим
Заключение о необходимости устройства гражданина в учреждение
социального обслуживания: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина _______________________
Дата заполнения акта _________________________________