ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАНДАРТА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ "СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ" (с изменениями на: 16.09.2014) (утратил силу на основании приказа Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 27.10.2014 N 178-мпр)

Приложение 2
к Государственному стандарту
социального обслуживания "Социальное
обслуживание в стационарных учреждениях
граждан пожилого возраста и
инвалидов, страдающих психическими
хроническими заболеваниями"

(в ред. приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.02.2014 N 31-мпр)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА  ГРАЖДАНИНА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ  В УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

     Наименование медицинской организации __________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________

     Дата рождения _________________________________________________________

     Группа инвалидности (причина инвалидности) ____________________________

     Справка федерального учреждения МСЭ N ________________ от _____________

     Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении ___________

     ___________________________________________________________________________
     (наименование медицинской организации, в которой гражданин
     проходил лечение, вид заболевания)

     Отметка о пройденном санаторно-курортном лечении ______________________

     ___________________________________________________________________________
     (вид санаторно-курортного лечения)

     Осмотр специалистами:

     1. Терапевт (расширенный диагноз) _____________________________________

     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     2. Фтизиатр (расширенный диагноз с указанием клинической группы) ______

     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     3. Хирург (расширенный диагноз) _______________________________________

     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     4.   Онколог   (расширенный  диагноз  с  указанием  стадии  процесса  и

     клинической группы) _______________________________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     5. Невролог (расширенный диагноз) _____________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     6. Дерматолог (расширенный диагноз) ___________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     7. Нарколог (расширенный диагноз) _____________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     8. Отоларинголог (расширенный диагноз) ________________________________
     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     9. Окулист (расширенный диагноз) ______________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     10.    Гинеколог    (уролог)    (расширенный   диагноз),   заболевания,
     передаваемые половым путем ________________________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     11. Психиатр (расширенный диагноз, состоит ли на диспансерном учете)

     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)

     Прилагаются анализы:

     - крови на сахар;

     - крови на УМСС (РМП);

     - крови на ИФА;

     - общий анализ крови;

     - общий анализ мочи;

     - флюорография органов грудной клетки с описанием;

     - ЭКГ.

     Медицинская карта действительна в течение одного года со дня выдачи.

     Главный врач медицинской организации __________________________________

     (Ф.И.О., подпись)

     М.П.

     Дата выдачи медицинской карты ____________________ 20__ г.