(в редакции Приказа Службы по охране объектов культурного наследия Иркутской области от 24.02.2017 N 24-спр)
Руководителю службы по охране объектов
культурного наследия Иркутской области
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя или наименование
юридического лица)
паспорт (для физических лиц)
серия ___________________ N __________
(кем и когда выдан)
адрес регистрации:
юридический адрес (для юридических лиц
и ИП):
______________________________________
ОГРН: ________________________________
банковские реквизиты: ________________
в лице представителя (в случае
представительства)
_____________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании ____________
______________________________________
(наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя, с указанием реквизитов)
контактный телефон: __________________
E-mail:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать решение о предоставлении земель (изменении их
правового режима)
__________________________________________________________________________.
(вид решения о предоставлении земель и изменении их правового режима)
Приложение:
1) копия документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем
является физическое лицо), в 1 экземпляре;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в
случае, если заявителем является юридическое лицо) в 1 экземпляре;
3) доверенность (в случае, если заявление подается уполномоченным
представителем заявителя) в 1 экземпляре;
4) копия документов, подтверждающих полномочия лица, от имени которого
выдана доверенность (в случае, если заявителем является юридическое лицо),
в 1 экземпляре;
5) выписка из Единого государственного реестра недвижимости (в случае
изменения правового режима земель, при наличии записи в Едином
государственном реестре недвижимости) в 1 экземпляре;
6) кадастровый паспорт земельного участка (в случае изменения правового
режима земель, при наличии сведений в государственном кадастре
недвижимости) в 1 экземпляре;
7) проект решения о предоставлении земель и изменении их правового
режима с материалами по выбору, формированию, предоставлению земельного,
лесного участка (со схемой (планом) расположения участка) в 1 экземпляре;
8) заключение историко-культурной экспертизы (в случае предоставления
земельного участка для осуществление работ или хозяйственной деятельности,
которые могут оказать прямое или косвенное воздействие на объект
культурного наследия) в 2 экземплярах.
_____________________ ___________________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)