Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления услуги "Согласование
землеустроительной документации,
градостроительной документации,
разрабатываемой для исторических
поселений, градостроительных регламентов,
устанавливаемых в пределах территорий
объектов культурного наследия и их зон
охраны, а также решений федеральных
органов исполнительной власти,
исполнительных органов государственной
власти Иркутской области и органов
местного самоуправления муниципальных
образований Иркутской области о
предоставлении земель и изменении
их правового режима"
Руководителю службы по охране объектов
культурного наследия Иркутской области
______________________________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя или наименование
юридического лица)
паспорт (для физических лиц)
серия _________ N ____________________
_____________________________________,
(кем и когда выдан)
адрес регистрации: __________________,
юридический адрес (для юридических лиц
и ИП): _______________________________
_____________________________________,
ОГРН: _______________________________,
банковские реквизиты ________________,
в лице представителя (в случае
представительства)
_____________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании ____________
______________________________________,
(наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя, с указанием реквизитов)
контактный телефон: __________________,
E-mail: _______________________________
Прошу согласовать землеустроительную документацию _____________________
__________________________________________________________________________.
(вид землеустроительной документации)
Приложение:
1) копия документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем
является физическое лицо), в 1 экземпляре;
2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в 1
экземпляре;
3) доверенность (в случае, если заявление подается уполномоченным
представителем заявителя) в 1 экземпляре;
4) копия документов, подтверждающих полномочия лица, от имени которого
выдана доверенность, в 1 экземпляре;
5) землеустроительная документация, в том числе материалы межевания
объектов землеустройства, карты (планы) объектов землеустройства, в 1
экземпляре;
6) заключение историко-культурной экспертизы (в случае проведения
землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и
иных работ, осуществление которых может оказать прямое или косвенное
воздействие на объект культурного наследия) в 2 экземплярах.
_______________________ ______________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)