ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ К ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛИ
┌═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ к юбилейной медали │
│ │ "В память 350-летия Иркутска" │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ Изображение │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ │
│ юбилейной медали │ │
│ "В память 350-летия Иркутска" │ _____________________________________ │
│(лицевая сторона юбилейной медали│ (фамилия, имя, отчество гражданина/ │
│ на колодке (нагрудной) при │ наименование юридического лица) │
│ поощрении гражданина, лицевая │ │
│ сторона настольной юбилейной │ _____________________________________ │
│ медали при поощрении │ │
│ юридического лица) │ _____________________________________ │
│ │ │
│ │"___" _________ 20____ года │
│ │ │
│ │Поощрен(а) юбилейной медалью "В память│
│ │350-летия Иркутска" │
│ │ │
│ │Губернатор │
│ │Иркутской области │
│ │ │
│ │ М.П. │
└═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…