ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К ПООЩРЕНИЮ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти
Иркутской области или самостоятельного структурного
подразделения аппарата Губернатора Иркутской области
и Правительства Иркутской области, к ведению которых
относится указанная в ходатайстве деятельность гражданина
(вид деятельности юридического лица) по развитию города Иркутска
N | Фамилия, имя, отчество гражданина/наименование юридического лица | Дата рождения гражданина/Дата учреждения юридического лица | Должность, место работы, деятельность гражданина/Вид деятельности юридического лица | Краткое описание достижений и заслуг в развитии города Иркутска |
Руководитель исполнительного органа
государственной власти Иркутской области
или самостоятельного структурного
подразделения аппарата Губернатора
Иркутской области и Правительства
Иркутской области, к ведению которых
относится указанная в ходатайстве
деятельность гражданина (вид деятельности
юридического лица) по развитию
города Иркутска
_____________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. М.П.
Согласовано:
Мэр города Иркутска
_____________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. М.П.