(в ред. Приказов министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области от 12.05.2014 N 80-мпр,
от 24.09.2014 N 144-мпр, от 20.04.2015 N 47-мпр)
Министру социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области;
руководителю областного государственного
казенного учреждения "Управление социальной
защиты населения по ______________________;
директору областного государственного
автономного учреждения социального
обслуживания "Комплексный центр социального
обслуживания населения"
___________________________________________
от ________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(его) по адресу: _______________
___________________________________________
район, город, поселок _____________________
__________________________________________,
улица ____________________________________,
дом _____________________, кв. ___________,
тел. ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) адресную материальную помощь в виде:
- социального пособия в размере _______________________________________
- натуральной помощи __________________________________________________
Состав семьи: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доходы семьи: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ доставки адресной материальной помощи в виде социального пособия
___________________________________________________________________________
(организация почтовой связи, банк или иная кредитная организация,
предоставляющая услуги по доставке социального пособия)
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,
хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной
поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
_______________ _________________
Дата Подпись
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Документы _____________________ приняты "____" __________________ ______ г.
Регистрационный N _______________________
Подпись лица, принявшего документы ________________________________________