Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг" (с изменениями на 18 августа 2023 года)



Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"

В

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от

,

(Ф.И.О. (при наличии) Заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

(указывается полный адрес места жительства)

Дата рождения

документ, удостоверяющий

личность

(серия, номер, кем и когда выдан/реквизиты актовой записи о рождении ребенка)

СНИЛС

контактный телефон:

адрес электронной почты:

Действующего в своих интересах/в интересах

(нужное подчеркнуть; указать данные лица, в интересах которого действует Заявитель)

на основании

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕШЕНИЯ О ______________________

_________________________________________________________________

(указывается вид решения, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги)

Прошу выдать дубликат о __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается вид решения, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги)

в связи с тем, что __________________________________________________________.

     (указывается причина обращения с заявлением о выдаче дубликата решения)

Адрес регистрации на территории Иркутской области: _________________________

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

____________________/

(подпись Заявителя)

________________________/

(фамилия)

"____" _____________ 20___ г.

(дата)

Расписка-уведомление

Документы приняты "____" ________________ 20____ года

и зарегистрированы под N ____________ ______________________________________

     (подпись специалиста)".

Результат рассмотрения прошу направить на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в учреждении.

____________________/

(подпись Заявителя)

________________________/

(фамилия)

"____" _____________ 20___ г.

(дата)