Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг" (с изменениями на 18 августа 2023 года)

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"


	В
		(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)
	от		,
		(Ф.И.О. (при наличии) Заявителя)
	проживающего(ей) по адресу:

	(указывается полный адрес места жительства)
	Дата рождения
	документ, удостоверяющий
	личность
	(серия, номер, кем и когда выдан/реквизиты актовой записи о рождении ребенка)
	СНИЛС
	контактный телефон:
	адрес электронной почты:
	Действующего в своих интересах/в интересах

	(нужное подчеркнуть; указать данные лица, в интересах которого действует Заявитель)
	на основании


	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ (ПРИОСТАНОВЛЕННОЙ) СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ 1. Прошу возобновить (приостановленную) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в связи с: - наличием уважительных причин образования задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг; - отсутствием подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, которая образовалась за период не более чем 3 последних года. Адрес регистрации на территории Иркутской области:____________________________ Сведения о жилом помещении:


Кем является Заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Ф.И.О. физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Выплату субсидии прошу осуществлять через:

- банк или иную кредитную организацию ______________________________________

__________________________________________________________________________;

(наименование банка, лицевой счет)

- организацию почтовой связи.

2. К заявлению прилагаю следующие документы:


N п/п	Наименование документа

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок действия согласия - 2 года.

____________________/

(подпись Заявителя)

________________________/

(фамилия)

"____" _____________ 20___ г.

(дата)

Документы приняты "____" ________________ 20____ года

и зарегистрированы под N ____________ ______________________________________

(подпись специалиста)

Согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование персональных данных.