Министру здравоохранения
Иркутской области
Ф.И.О. _______________________
от __________________________
__________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающей(его) по адресу:
__________________________
__________________________
конт. тел. ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)
___________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие инвалидности (указать, с какого года) _____________________________
Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная, работников
бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).
Уведомлен(а), что в случае отказа от санаторно-курортной путевки обязан(а) возвратить путевку по месту получения не позднее 7 рабочих дней до начала срока заезда в санаторий, указанного в путевке (подчеркнуть).
"___" __________ 201___ г. Подпись
{приложение 1 к Административному регламенту в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 13.06.2013 N 101-мпр}