В службу государственного надзора за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Иркутской области по __________________ району
АКТ ОСМОТРА ТРАКТОРА, САМОХОДНОЙ МАШИНЫ, ОБОРУДОВАНИЯ, ПРИЦЕПА
"____" ____________ 20___ г.
Место осмотра _________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
┌═══════‰ ┌══════════════════‰
марка │ │ основной вед. мост N │ │
├═══════┤ ├══════════════════┤
год выпуска │ │ основной вед. мост N │ │
├═══════┤ ├══════════════════┤
заводской N │ │ цвет │ │
├═══════┤ ├═══════┬═══┬══════┤
двигатель (модель) │ │ паспорт машины серия │ │ N │ │
├═══════┤ ├═══════┤ ├══════┤
двигатель N │ │ свид. о регистрации серия │ │ N │ │
├═══════┤ ├═══════┤ ├══════┤
коробка п.п. N │ │ гос. регистр. знак серия │ │ N │ │
└═══════… └═══════… └══════…
срок службы _____ лет (___________________________________________________)
(источник информации; обоснование принятых данных)
наработка ______ моточасов, _______ у.э. га (____________________________),
(источник информации;