(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | ||||||||
Местонахождение организации | ||||||||
(юридический адрес) | ||||||||
телефон | факс | электронная почта | ||||||
Прошу продлить срок действия лицензии N __________________ от ____________________ на срок ___________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на обособленном (-ых) подразделении (-ях) в соответствии с приложением к заявлению о продлении
(нужное подчеркнуть) |
срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии | лист. |
Уведомление о принятом решении о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении прошу вручить или направить почтовым отправлением или в форме электронного
(нужное подчеркнуть)
документа по следующему адресу: |
Сведения, указанные в заявлении о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |
М.П.