В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области по
___________________________________________________
(наименование муниципального образования Иркутской области)
от ветерана труда, получающего ежемесячную денежную
выплату в соответствии с Законом Иркутской области
от 17 декабря 2008 года N 105-оз "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий ветеранов в Иркутской
области", ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________________
___________________________________________________
телефон ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению.
Право на получение санаторно-курортного лечения в качестве иной меры социальной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов не имею. Не работаю.
Медицинская справка N ___________ от _______________ , копия паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность), копия удостоверения ветерана труда, копия трудовой книжки, прилагаются.
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу предоставленных мною сведений согласен (согласна).
___________________ _______________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
__________________________________________________________________
Копии документов, подтверждающих право на получение в 2012 году путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от _____________ 2012 года N ____-пп "Об обеспечении в 2012 году ветеранов труда в Иркутской области путевками на санаторно-курортное лечение", сверены с оригиналами, им соответствуют.
_____________________________ _________ ________________________
(подпись должностного лица, ответственного (число, месяц. год) ( фамилия, имя, отчество)
за выдачу путевок)