В территориальное подразделение (управление) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
От гр.___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
______________________________________________________________________
(день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. ____________________________________
ул. _______________________________, дом ______________ кв. _________
дата регистрации _________________________, номер телефона _________
данные документа, удостоверяющего личность заявителя:
Серия _______________________________________N __________________
выдан (кем и когда) ________________________________________________
______________________________________________________________________
Статус законного представителя ___________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)