(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.09.2014 N 177-мпр)
Образец
Министру здравоохранения
Иркутской области
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________
________________________
(Ф.И.О. заявителя/иного
уполномоченного лица,
адрес, телефон
для связи, e-mail)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку в дом ребенка для несовершеннолетнего ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
К заявлению прилагается:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
(опись прилагаемых документов)
Дата ______________ Подпись ______________