ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА ПУТЕВКИ ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В ДОМА РЕБЕНКА" (с изменениями на: 29.09.2014)

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Иркутской области
предоставления государственной услуги
"Выдача путевки для оформления
детей в дома ребенка"

(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.09.2014 N 177-мпр)

ПУТЕВКА N _______ в дом ребенка

     _________________________________________________________________
              (наименование дома ребенка, адрес, телефон, e-mail)

     Дата выдачи ___________________________________________________ 20__ г.

     Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________

     Дата рождения _________________________________________________________

     Министр здравоохранения
     Иркутской области                ______________________________________
                                                                    (подпись/расшифровка подписи)